一附院内分泌科昨天
高尿酸控制好，掌握3大降酸药、6大痛风合并症药物选择很重要！目前的降尿酸药物主要有两大类：抑制尿酸生成的药物，以别嘌醇和非布司他为代表；促进尿酸排泄的药物，以苯溴马隆为代表。这些药物究竟该如何选？如果合并了其他疾病，临床上又该如何选择用药呢？
降酸药的选择
原则
1.根据尿酸排泄
①根据尿酸清除率与肌酐清除率比值分类，Cua/Ccr10%为尿酸生成过多型，优选别嘌醇和非布司他；
②Cua/Ccr5%尿酸排泄不良型，首选苯溴马隆。
2.根据肾功能
①估计肾小球滤过率（eGFR）30mL/min/1.73m2，或接受透析治疗的慢性肾功能不全患者，或合并肾脏、泌尿道结石者，建议使用别嘌醇和非布司他；
②eGFR≥30mL/min/1.73m2且不合并结石：若24小时尿酸排泄μmoL/1.73m2，三种药都可以选；若24小时尿酸排泄μmoL/1.73m2，建议使用别嘌醇和非布司他。
3.分期
①痛风早中期，肾功正常或轻度异常，多无痛风石、肾结石形成，多数为尿酸排泄不良型，代表药苯溴马隆（mg/d）比别嘌醇（mg/d）降酸疗效更好；
②痛风中晚期，肾功能多异常，多有痛风石、肾结石形成，代表药别嘌醇，可改善合并心脑血管病晚期痛风患者的血管内皮细胞功能。
副作用防范
1.别嘌醇
从小剂量开始（mg/d），根据肾功调整剂量。当肌酐清除率（Ccr）＜60mL/min时，别嘌醇减量，推荐50-mg/d；Ccr＜15mL/min时禁用；最大剂量mg/d。
注意监测血常规及肝肾功，一旦发现白细胞减少，及时停药；出现皮疹、瘙痒、发热等不适，首先考虑过敏并立即停药。服用别嘌呤后饮酒可能出现双硫仑样反应，需指导患者用药期间禁酒。
2.非布司他
用药过程中注意监测肝功，肝损症状包括疲乏、厌食、右上腹不适、尿色加深、黄疸等，若谷丙转氨酶（ALT）超过正常值上限3倍，及时停药。
非布司他可使尿酸下降33.1%-51.9%，效果优于别嘌醇（31.3%-33.7%），用药前8周非布司他的痛风发作率显著高于别嘌醇，故起始剂量宜小，每次20-40mg，每日1次。2周后若血尿酸未达标再逐渐加量，最大剂量为80mg/d。如发生过敏常需抗组胺药、糖皮质激素治疗。
鉴于非布司他治疗时可能出现心血管不良反应，应注意心血管系统的观察，合并心血管疾病者慎用。轻中度肝肾功能不全者仍可服用，且无须调整剂量，但不推荐非布司他用于无症状高尿酸血症患者。
3.苯溴马隆
从小剂量开始，最好在白天服用（因为夜间喝水少），饮水不少于每日-mL。用药前2周检测尿pH，用药后至少每月检测1次，加用碳酸氢钠碱化尿液，将尿pH控制在6.2-6.9，以防止尿酸在尿路中形成结石。
用药前行肾功、泌尿系统B超检查，轻中度肾功能不全可用，但发现Ccr＜30mL/min或存在泌尿系结石、肾积水及多囊肾，禁用苯溴马隆。注意监测肝功，指导患者出现全身乏力、食欲不振、厌油腻、尿色深黄等需及时就诊。
常用治疗痛风的药物和降尿酸药物有哪些副作用？急性痛风发作时常用三类药物治疗：秋水仙碱、非甾体类消炎药（解热止痛药）和激素，其中，前两者是一线药物，应该首选。常见降尿酸药物有：减少尿酸生成的药物别嘌醇、非布司他，促进尿酸排泄的药物苯溴马隆等。
一、治疗痛风的药物副反应
1、秋水仙碱：
是治疗痛风的特效药，越早用药，疗效越好，超过36小时疗效明显降低。具体用法：开始口服2片（0.5mg/片），1个小时后用1片，12小时后再用1片；以后每次1片，每天2～3次。
秋水仙碱的副作用很大，而且副作用与剂量明确相关，常见副作用的有：
①胃肠道症状：呕吐、腹泻、腹痛及食欲不振，发生率高达80％，长期服用者可出现严重的营养不良或出血性胃肠炎。
②骨髓抑制：白细胞减少，血小板下降，严重者导致再生障碍性贫血，有时可危及生命。
③肝损害：转氨酶升高，黄疸等。
④肾损害：血尿、少尿，血肌酐升高等，严重者急性肾衰竭。
⑤其他：肌溶解，脱发，皮疹，发热，抽搐及意识障碍。
特别应该注意的是，秋水仙碱的治疗剂量与中毒剂量非常接近，治疗有效时，药量离中毒剂量就不远了。
文献提示，秋水仙碱中毒在24h内首先出现胃肠道症状，之后进入多脏器功能衰竭，严重者服药后第24~72h内死亡。死因多为心源性休克、呼吸衰竭等。
2、非甾体抗炎药：
也就是咱们常说的解热镇痛药，这一类药是一个大家族，成员众多。常用的有消炎痛、扶他林、布洛芬等，以及新型的止痛药（选择性COX-2抑制剂）尼美舒利，美洛昔康，塞来昔布等，后者的副作用小，建议选择。
①胃肠道症状：这类药物最常见的副作用，恶心、呕吐、上腹不适、消化道溃疡、胃肠道穿孔、上消化道出血等。
②肾损害：血尿，血肌酐升高等，长期使用导致慢性肾功能衰竭，发生率比中药还高。
③凝血障碍：延长出血时间，对严重肝损害，凝血酶原过低，维生素K缺乏及血友病人可引起出血。
③过敏反应：以荨麻疹和哮喘最常见。
④水杨酸反应：大剂量服用可出现眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、听力下降等症状，严重者可以导致过度换气，酸碱平衡失调，高热等。
3、糖皮质激素：
就是我们常说的激素，不首选使用，只有当上述两类药无效，或者肾功能不好不能使用上述药物时可选择使用。使用中效激素比如泼尼松（强的松）或者甲泼尼龙，泼尼松的用法：0.5mg／kg／日，相当于泼尼松或者甲泼尼龙每天6～7片，清晨一次顿服，用药2～5天后逐渐减量，总疗程7～10天。
激素长期使用的副作用很多，短期使用可导致胃肠道反应，比如胃和十二指肠溃疡、消化道出血等；长期使用导致向心性肥胖、感染、钙丢失、骨质疏松、糖尿病、胃溃疡等。
对严重痛风、剧烈疼痛者，可联合用药：比如秋水仙碱+糖皮质激素，或者秋水仙碱+非甾类消炎药。不提倡非甾类消炎药+糖皮质激素激素的联合，因为二者对胃肠粘膜的损害都很明显，容易导致消化道出血。
常见降尿酸药物的副反应
1、别嘌醇：
成人初始剂量50～mg/天，最大剂量mg/天。肾功能不全的患者应减量，肾小球滤过率≤60ml/min时剂量为50～mg/d，肾小球滤过率≤30ml/min时应禁用。
不良反应有：
①过敏：皮疹的发生率为3%～10%，可呈瘙痒性丘疹或荨麻疹，也可为水疱性反应。
严重者可发生剥脱性皮炎。剥脱性皮炎是一种致死性的超敏反应，常发生在HLA-B*基因阳性者，同时应用噻嗪类利尿剂和肾功能不全者也易发生。HLA-B*基因在汉族人、韩国、泰国人中阳性率显著高于白种人，推荐在服用别嘌醇治疗前进行该基因筛查，阳性者禁用。
②胃肠道反应，肝肾功能损伤。
2、非布司他：
初始剂量20～40mg/天，最大剂量80mg/天。对肾脏安全，轻中度肾功能不全无需减量，重度肾功能不全（肾小球滤过率≤30ml/min）时慎用。
不良反应包括肝功能损害、恶心、皮疹等。最近有心血管不良反应的报道，多发生在大剂量（每天80mg）使用者，具体的危害还要等详细的研究报告证实。
3、苯溴马隆：
成人起始剂量25～50mg/天，最大剂量mg/天，早餐后服用。对肾脏安全，肾小球滤过率20～60ml/min时，推荐50mg/天，肾小球滤过率20ml/min时，或者尿酸性肾石症患者禁用。
不良反应有
①尿酸性肾结石：苯溴马隆促进尿酸排泄，导致尿尿酸浓度升高，诱发尿酸性肾结石。
②胃肠道反应，肝肾功能损伤等。
4、碳酸氢钠：
适用于慢性肾功能不全合并高尿酸血症和/或痛风患者，碱化尿液可预防肾结石的发生。
起始剂量0.5～1.0g/次，3次/天，口服。与其他药物相隔1～2小时服用。
不良反应有：
①胃肠道反应：因中和胃酸，用药后出现胀气、胃肠道不适等。
②高血压：钠离子含量高，长期应用钠摄入过多、高血压。
因此，降尿酸药物需要在内分泌科医生的指导下使用。
合并其他疾病时降酸药的选择
1.痛风合并高血压
别嘌醇，对青少年原发性高血压有降压作用，可改善合并心脑血管病（含心衰、糖尿病、高血脂和高血压等）晚期痛风患者的血管内皮细胞功能。当其与卡托普利联用，可提高卡托普利的降压效果。
非布司他，可通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使血压降低。
2.痛风合并糖尿病
当前临床上使用的降酸药，还没有升血糖方面的报道。仅从理论上来说，降低血尿酸可改善胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性，保护胰腺β细胞功能，是有利于血糖控制的。
3.痛风合并高脂血症
高脂血症患者中XO活性明显升高，且XO与TG及总血脂呈正相关。而非布司他是非嘌呤黄嘌呤氧化酶抑制剂，可直接通过特异性抑制XO活性，发挥控制尿酸和血脂水平的双重作用，在痛风合并高脂血症的治疗上，比别嘌醇更具优势。
故经济允许的话，可优先选择非布司他。
4.痛风合并冠心病
降酸药首选别嘌醇，其代谢产物羟基别嘌醇有扩张冠脉的作用。
5.痛风合并脂肪肝
痛风患者因脂肪肝致肝酶升高的发生率在30%左右。
肝酶升高小于正常上限1.5倍，使用苯溴马隆；肝酶升高在1.5-2.5倍之间，使用小剂量苯溴马隆；肝酶升高超过正常上限2.5倍，停用苯溴马隆，使用2种或以上保肝药。
6.痛风合并肾脏病
一项发表于年NDT杂志的研究，纳入了名慢性肾脏病一体化照护计划的高尿酸血症患者，发现与别嘌醇相比，非布司他和苯溴马隆在降低慢性肾脏病患者进展至透析的风险，以及降尿酸方面更有效。
来源鸡不汤
河北医院内分泌科简介
年成立内分泌专业组，年独立门诊，年独立病房，年独立病区。内分泌科是张家口市内分泌代谢专业唯一具有硕士研究生招收与培养资质的科室，张家口市唯一具有内科学（内分泌代谢）专业国家级住院医师规范化培训招收与培养资质的科室。国家级药物临床试验质量规范（GCP）备案专业，中华医学会糖尿病健康教育管理认证单位，糖尿病院内血糖管理培训实践基地，河北省生长发育与矮小症专病联盟单位，河北省罕见病成员单位，共青团河北省青年文明号。多次承办河北省省级继续教育项目和国家级继续教育项目，曾多次获得过院级的“先进科室”、“先进护理集体”等称号。内分泌科将努力建成医德高尚、医术精湛、服务优质、团结协作的学习型团队，集医教研于一体、以内分泌代谢疾病为诊疗特色的京西北区域国家重点内分泌专科。
内分泌科年门诊量6.71万人次，病房床位65张，年住院人次。内分泌科现有医生15人，其中主任医师1人，副主任医师7人，主治医师4人，住院医师3人。内分泌科现有护士17人，其中主管护师7人，有2名护士持有糖尿病教育专科护士证。
内分泌学科是院级重点学科，开设有内分泌专家门诊、生长发育门诊、肾上腺门诊、肥胖门诊、甲状腺门诊、普通门诊、宣教门诊。糖尿病与甲状腺疾病为内分泌科常见疾病，目前内分泌科开展的亚专业包括生长发育、内分泌高血压、肥胖和特殊类型糖尿病，涉及病种包括糖尿病、甲状腺疾病、生长发育异常、肾上腺疾病、垂体疾病、性腺疾病、骨质疏松、肥胖等内分泌代谢疾病。
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