血
尿
定
义
尿中有超过正常数量的红细胞(RBC)
尿常规：离心尿≥3个/HP，非离心尿≥1个/HP
红细胞计数：RBC≥0.8万/ml，1小时尿红细胞排泄率超过10万或12小时尿沉渣计数超过50万
血尿是临床常见症状之一，那么遇上血尿病人，该如何下诊断呢？以下是血尿的详细诊断思路！
一、判断真假血尿
1、先排除以下假性血尿：
（1）摄入大量人造色素（苯胺）食品、食物（如蜂蜜、甜菜根、黑浆果）或药物（如大黄、利福平）等。
（2）血红蛋白尿或肌红蛋白尿
（3）卟啉尿
（4）初生新生儿尿内尿酸盐可使尿布呈红色
鉴别点：尿液透明不浑浊、静置后无红色沉淀，振荡无烟雾状，镜检无红细胞
2、其次要排除阴道或直肠血污染
方法：询问病史及体格检查
二、判断血尿来源
1、肉眼观察
分为肉眼血尿和镜下血尿
（1）暗红色血尿多来自肾实质或肾盂
（2）鲜红或带血块：非肾小球疾病出血
（3）血块较大者可能来自膀胱出血
（4）滴血：尿道
2、尿三杯试验
（1）第一杯尿红细胞增多，提示病变在前尿道，如尿道炎等。
（2）第三杯尿出现红细胞，提示病变部位在膀胱底部、后尿道或前列腺部位，如前列腺炎、精囊炎等。
（3）三杯均有血尿，提示病变部位在膀胱或膀胱以上部位，如肾盂肾炎，肾小球肾炎等。
3、尿常规检查
（1）血尿伴蛋白尿++提示病变在肾小球。
（2）尿沉渣发现管型、特别是红细胞管型多为肾实质病变。
（3）血尿伴大量尿酸、草酸或磷酸盐结晶要排除高钙尿症、结石。
4、尿红细胞形态检查
（1）肾小球性血尿：大小不等、各种各样的形态变化，以变形红细胞为主。
包括：原发性肾小球疾病、继发性肾小球疾病、遗传性肾小球疾病、剧烈运动后一过性血尿。
（2）非肾小球性：尿红细胞形态基本都是正常均一。包括：
1）血尿来源于肾小球以下泌尿系统：
①泌尿道急性或慢性感染或结核；②泌尿系统畸形：多囊肾、肾积水、膀胱憩室；③泌尿系统肿瘤：肾母细胞瘤；④泌尿系结石；⑤特发性高钙尿症；⑥胡桃夹现象或左肾静脉受压综合征；⑦高草酸尿症；⑧药物所致肾及膀胱损伤：CTX、磺胺等；⑨其他：球门血管病、肾盂静脉-肾盂瘘等
2）全身性疾病引起的出血：
①血小板减少性紫癜；②血友病；③弥散性血管内出血
三、病史及体检初步判断疾病
1、年龄特点
儿童期的有：
（1）急性肾炎综合征（2）原发性及继发性肾炎
（3）家族性血尿（4）遗传性肾炎（5）高钙尿症
（6）左肾静脉受压
2、相关病史
（1）判断有无前驱感染及时间关系
（2）近期有无用氨基糖苷类抗生素、磺胺类药物（3）有无外伤史，特别是在有泌尿道畸形史，轻微外伤即可导致肉眼血尿
（4）有无与鼠类接触史，对流行性出血热诊断很重要
（5）有皮肤紫癜史提示紫癜肾炎
（6）有肝炎病史者要除外肝炎相关性肾炎
（7）血尿前剧烈运动，24-48h后血尿消失，考虑为运动后一过性血尿
（8）家族中有无血尿、耳聋、眼疾、肾衰患者（9）家族中出血史—血友病
（10）家族结石病史要除外高钙尿及结石
3、伴随症状
（1）明显尿路刺激症状：泌尿系感染
（2）肾区绞痛：肾结石
（3）瘦长体型，有时左侧腹痛和腰痛者，考虑特发性出血
（4）肾区肿块：肾脏肿瘤、多囊肾、肾积水
（5）肝脾肿大、K-F环：肝豆状核变性
（6）全身多系统损害：SLE
（7）胃肠炎表现，随后出现溶贫、PLT减少：溶血尿毒综合征
（8）伴有不明原因发热、消瘦、贫血及咯血：肺出血肾炎综合征
（9）发热伴面、颈、上胸部潮红，并逐渐出现皮肤出血点：流行性出血热
（10）伴蛋白尿、水肿、高血压：肾小球疾病（11）伴感觉异常：Febry病
四、选择相应的检查
1、非肾小球性血尿：
（1）清洁中段尿培养
（2）尿钙/肌酐比值0.21，测定24h尿钙
（3）疑为全身出血者：血液相关检测
（4）疑为结核：PPD、血沉、CT等
（5）常规B超：肾脏大小、形态，有无结石、肿瘤、畸形
（6）腹平片：不透X光结石、钙化灶
（7）IVP（8）CT（9）肾动静脉造影：动静脉瘘（10）膀胱镜检查
2、肾小球性血尿：
（1）24h尿蛋白定量（2）生化（3）血沉、免疫相关抗体检查（4）肾功能（5）B超
3、肾小球性血尿：肾活检
（1）持续性镜下血尿或发作性肉眼血尿6个月
（2）伴明显蛋白尿，已排除链球菌感染后肾炎
（3）伴高血压及氮质血症
（4）伴持续性低补体血症
（5）有肾炎或耳聋家族史
五、结合肾活检分析
肾脏病理对血尿的诊断非常重要！
常见的有：
（1）IgA肾病（2）薄基底膜肾病
（3）轻微病变型肾病（4）FSGS
不常见的有：
（1）Alport综合征（2）脂蛋白肾小球病
（3）胶原III肾小球病
六、总结：血尿查因思路图
END
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