编者按
中国成人糖尿病患病率约11.6%，并逐年提高，各种糖尿病并发症层出不穷。糖尿病性膀胱功能障碍是糖尿病患者常见并发症之一，临床处理较难，目前还缺少公认有效的治疗方法。医院孟小鑫老师为大家分享骶神经调节疗法在糖尿病性膀胱功能障碍治疗中的应用，欢迎大家积极交流讨论。
糖尿病性膀胱功能障碍基本定义中国成人糖尿病患病率约11.6%，并逐年提高，给个人及社会造成沉重的负担。
定义:糖尿病性膀胱功能障碍（diabeticbladderdysfunction，DBD）又称糖尿病膀胱病（diabeticcystopathy，DCP），或者糖尿病神经源性膀胱（DNB），是糖尿病患者常见并发症之一，发病率占糖尿病患者的25%-85%。
年该疾病第一次提出，主要描述膀胱容量及残余尿增加，并伴有膀胱感觉减退和收缩障碍。
目前，DBD指的是糖尿病患者有关膀胱储尿和排尿问题的一系列临床症状的统称。
病因及病理生理神经源性因素（周围神经病变）
肌源性因素（逼尿肌功能障碍）
尿路上皮变化
尿道协同功能变化
临床表现及危害DBD是膀胱储尿期和排尿期功能障碍的综合性表现，其临床表现多种多样。
早期：不明显，部分患者会有膀胱过度活动等下尿路症状。
病情进展：表现为排尿时间间隔变长，单次排尿量增多。此时往往患者并未有足够重视，而这些症状已经预示着膀胱充盈感觉减退、逼尿肌收缩力减弱、残余尿量增加。
病情后期：排尿困难，尿潴留、充盈性尿失禁，膀胱压力增高，输尿管反流、肾积水，反复发作的尿路感染。
尿动力学表现尿动力学检查能对下尿路症状客观定量地评估，是对DBD客观评价最主要的手段。
早期：膀胱感觉减退；逼尿肌不稳定。
进展期:膀胱感觉减退；最大自由尿流率降低；最大膀胱容量显著增大；排尿期逼尿肌收缩力降低。
DBD的诊断DBD的诊断标准主要包括：
有糖尿病病史
膀胱功能障碍的临床表现
影像学表现：B超示残余尿量增加(＞50ml)，肾积水，尿路造影示膀胱容量增加，神经源性膀胱形态，输尿管反流等
排除下尿路梗阻因素、其他神经及精神因素
尿动力检查：主要标准（影像尿动力是诊断金标准）
神经电生理检查
DBD的治疗DBD目前还缺少公认有效的治疗方法，当前主要治疗方案为在控制血糖的前提下，进行如下治疗：
行为训练
药物治疗：神经营养药物、改善循环药物、调节神经递质药物、醛糖还原酶抑制剂、抗氧化应激药物、联合药物治疗
物理治疗：微波治疗、高压氧治疗、神经电刺激治疗
干细胞治疗
间歇清洁自我导尿
膀胱造瘘
典型病例分享病例一患者高**，女性，56岁，农民。
排尿困难伴尿频半年。
1个月前排尿加重,日均排尿次数26次。查B超示残余尿ml，伴双肾轻度积水，血肌酐mmol/L。
医院留置导尿，药物治疗，拔尿管后症状无缓解。再次留置导尿。
糖尿病史8年，口服药物控制。
尿动力：逼尿肌收缩乏力（反射低下）
充盈期：未见逼尿肌非自主收缩，灌注过程中膀胱压力不断上升。灌至ml，有尿意。排尿期：逼尿肌无收缩力，腹压排尿，最大尿流率3ml/s。印象：膀胱顺应性降低，排尿期逼尿肌无收缩力。诊断与治疗
诊断：
1.糖尿病性膀胱功能障碍（逼尿肌反射低下）
2.慢性尿潴留
3.肾功能不全
4.2型糖尿病
治疗方案：
局麻下在X线定位下行骶3神经调节测试(SNM)
体验期：3周
定位
穿刺
电极植入
测试期间排尿日记
辅助检查
B超复查残余尿：（体验治疗第20天）80ml
最大尿流率：（体验治疗第20天）16ml/s，排尿量ml。
骶神经调节体验3周，患者排尿症状明显改善，在局麻下行骶神经刺激器二期植入术。
术后随访半年，持续有效。残余尿70ml，血肌酐mmol/l。
病例二患者叶**，女性，73岁，退休职工，南京人。
排尿困难伴下腹胀。
排尿时间延长（5min），尿不尽感明显。
查体：排尿后下腹明显膨隆，肾区无叩痛，下肢及会阴区感觉及运动功能正常。导尿测得残余尿ml。
B超双肾无积水，膀胱过度充盈，血肌酐正常。
糖尿病史23年，胰岛素+口服药物控制。
尿动力：逼尿肌收缩乏力（无反射）
充盈期：未见逼尿肌非自主收缩，灌至ml，无尿意，令其排尿。
排尿期：逼尿肌无收缩力，腹压增强，无尿排出。
印象：排尿期逼尿肌无收缩力。
诊断与治疗
骶神经调节体验4周，患者排尿症状改善不明显，残余尿ml，遂取出神经刺激电极，行间断清洁自我导尿。
该例患者骶神经调节治疗失败原因：
糖尿病病程？
排尿困难病程？
外周神经及膀胱逼尿肌损伤程度？
年龄？
……
结论骶神经调节(SNM)疗法适宜于血糖控制良好的糖尿病性膀胱功能障碍患者的治疗；
为取得比较理想的治疗效果，建议对DBD患者早期诊断及治疗；
初步疗效令人惊喜，其远期疗效有待于大样本进一步观察。
作者简介孟小鑫，年中山医科大学临床医学系本科毕业，医院泌尿外科工作至今，医院泌尿外科主任医师。年南京医科大学泌尿外科硕士毕业，年南京医科大学外科学博士毕业，年在英国伯明翰大学医学院做访问学者，从事肾脏电生理研究，年在美国克里夫兰医学中心做高级访问学者，学习机器人手术。
发表7篇SCI论文，多次获得江苏省卫生厅新技术引进奖，获教育部高校科学技术进步二等奖。获得实用新型专利一项。最早在江苏省内独立开展HOLEP(经尿道钬激光前列腺剜除术)，目前完成例手术，并多次在国内和国际学术会议作HOLEP手术演示和巡讲。擅长盆底尿控及骶神经调控手术，完成尿失禁及盆底脱垂手术例。
现任江苏省泌尿外科尿控学组委员，中华医学会泌尿外科分会女性泌尿外科学组委员。中国泌尿男科医学技术与装备创新联盟委员。
责任编辑：张越然
审核校对：张建球张弛
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