6月25日题目解析
男性,10岁，因右侧腰部酸胀，劳累后加重就诊，无发热和肾绞痛史。超声显示:右肾中度积水。尿常规正常。
1.初步诊断应考虑为
A.肾结核
B.肾肿瘤
C.先天性肾盂-输尿管连接部狭窄
D.右侧输尿管结石
C
（P）“肾盂输尿管连接处梗阻…该病一般无症状，偶有腰部钝痛或轻微不适或输尿管区有疼痛或压痛，继发感染、结石或肿瘤时，可出现相应症状”（P）“是儿童腹部肿块或肾积水常见的病因”（C对）。
青少年患者，因右侧腰部酸胀，劳累后加重就诊，无发热和肾绞痛史。超声显示:右肾中度积水。尿常规正常。结合患者的发病年龄、症状及实验室检查考虑先天性肾盂-输尿管连接部狭窄，多因为先天性缺陷或由于外在因素如迷走血管、纤维束带对肾盂输尿管连接处的压迫造成梗阻，使肾盂蠕动波无法通过，逐渐引起肾盂积水。多见于婴幼儿及儿童，多无症状，偶有腰部钝痛或轻微不适或输尿管区有疼痛或压痛，是儿童腹部肿块或肾积水常见的病因（C对）。患者无结核中毒的体征临床表现（低热、乏力、盗汗等），因此排除肾结核（A错）。肾肿瘤患者多无症状，且B超检查多发现实质性肿块（B错）。输尿管结石时多有肾绞痛、与活动有关的血尿，也可伴肾积水（D错）。
2.进一步应先做何种检查
A.逆行性输尿管造影
B.静脉尿路造影
C.CT扫描
D.放射性核素
B
（P）“超声可诊断肾积水，但需与肾囊肿鉴别，静脉尿路造影可显示梗阻部位、范围，也能了解肾积水程度。延迟拍片显示病侧肾盂排空延迟，伴肾盂肾盏不同程度扩张，甚至不显影”（B对）。
结合患者的发病年龄、症状及实验室检查考虑先天性肾盂-输尿管连接部狭窄。B超检查有肾积水，此时进一步诊断可做静脉尿路造影（B对）显示梗阻部位、范围，也能了解肾积水程度，延迟拍片显示病侧肾盂排空延迟，伴肾盂肾盏不同程度扩张，甚至不显影。如肾积水而无输尿管扩张即可诊断肾盂-输尿管连接部狭窄，如有输尿管的扩张则提示输尿管远端有梗阻（多由于反流或狭窄或两者均有），可行逆行性输尿管造影确定输尿管上、下端梗阻情况（A错）。放射性核素肾图可了解肾的血供情况及其分泌、排泄功能，但应在静脉造影之后再做（D错）了解肾排空情况。CT检查对该病诊断价值较小，临床上很少用（C错）。
3.如果诊断明确，治疗应选择
A.右肾切除术
B.药物治疗
C.永久性肾造瘘
D.右肾盂-输尿管连接部成形术
D
（P）“凡能保全肾功能的1/5者，应尽量保肾，施行肾盂输尿管连接狭窄切除多余肾盂部分切除，输尿管与肾盂整复吻合术，并根据手术时发现的病理清况及手术者的经验选择做肾造瘘及吻合口支撑管放置和肾折叠术”（D对）。
结合患者的发病年龄、症状及实验室检查考虑先天性肾盂-输尿管连接部狭窄。临床上对于对进行性加重的肾积水，肾功能持续下降多考虑手术治疗，施行肾盂输尿管连接狭窄切除多余肾盂部分切除，输尿管与肾盂整复吻合术（D对），并根据手术时发现的病理清况及手术者的经验选择做肾造瘘（C错）及吻合口支撑管放置和肾折叠术。对于严重肾积水、肾功能严重下降的患者可考虑患肾切除术，多对侧肾功能正常（A错）。药物治疗很少能改善患者病情，可在合并并发症时药物对症治疗（B错）。
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