肾结石是一种多发病，也是泌尿外科最常见的疾病之一。上世纪80年代前，肾结石的治疗主要以开放手术和药物溶石治疗为主。开放手术对患者创伤大、易感染、恢复慢、并发症多、且又时因为结石复发需行多次手术，严重影响肾脏功能；而药物溶石治疗很难达到预期治疗效果，有时甚至延误患者的治疗时机，导致肾功能不可逆性损伤。随着科学技术的发展和人们对肾结石的进一步认识，肾结石的治疗逐渐向微创术发展。
1体外冲击波碎石（ESWL）
上世纪80年代初期出现的体外冲击波碎石（ESWL）技术，是泌尿外科史上的重大革命。对直径1.5cm的肾结石，采用ESWL是最佳选择。体外冲击波碎石在肾结石治疗上的优点是：非侵入性、创伤小、并发症少、无需麻醉等；缺点是：碎石速度慢，碎石效果与结石大小、形状、位置及结石成分密切相关，有些成分的结石ESWL难以击碎。结石直径2.0cm的单个肾盂结石是公认的ESWL治疗肾结石的最理想适应症。其一次碎石成功率可达98%以上。对于2.0cm以上的肾盂结石，ESWL则不是最佳选择。有报道，对于长径1.0cm以下、1.0—2.0cm，2.0cm以上，肾下盏结石的ESWL治疗，结石排净率分别为71%、68%、33%。体外冲击波碎石需要多次治疗，且每次间隔不少于10-14天，一般认为最多不能超过三次，否则会对肾功能有严重损伤。
2腔内碎石工具的发展更替与钬激光碎石术的兴起
腔内碎石技术的发展依次经历了液电碎石、超声碎石、气压弹道碎石、电子能量碎石、传统的激光碎石，最后人们发现了更有优越性的钬激光碎石。超声和液电碎石是较早使用的接触式碎石方法。但超声碎石操作时间长，有一定的热损伤，液电碎石对组织损伤大，可导致输尿管损伤，穿孔、内腔镜损坏，目前临床已基本放弃使用。
（1）气压弹道碎石器：是应用压缩气体所产生的能量驱动碎石手柄内的子弹体，通过碎石杆将能量传递到结石。以脉冲方式碎石，由于结石质硬不易变形，能量传至结石导致结石解体而达到碎石效果。碎石效果佳，相当于超声碎石的50倍。气压能转换成机械能的过程而不产生电能，很少产生热能，冲击前后振幅不超过2.0mm。故与液电、超声、激光碎石相比，对组织几乎没有损伤。
（2）电子能动碎石器：是通过手柄中的磁芯，按照电磁原理产生的能量形成高速短距离直线运动，来回反弹直接撞击金属探针，产生陡峭的冲击波，并通过探头传递到结石，将结石击碎。与气压弹道碎石相比，两者碎石效果没有显著差异。
（3）传统的激光碎石器：主要利用光热效应作用于结石，产生气泡空化作用而将结石击碎。激光可分为脉冲染料激光，金绿宝石激光与钬激光等。最早在年，Mulvaney使用红宝石激光器，波长为nm,每次脉冲在每平方厘米的靶目标表面可达50-J的能量，但由于产热会造成组织损伤未能应用于临床。年，Anderholm通过改进使之产生。3.4MPa的压力，是体外冲击波焦点处压力能量的34倍，能将结石粉碎。
但是，胱氨酸结石为苍白色无色素结石，不能吸收波长分别为nm、nm的脉冲染料激光和金绿宝石激光，是这两种激光难于粉碎的“顽固结石”。
（4）钬激光的兴起及其优越性
年，Bangley首次报道了钬激光以腔内碎石器治疗上尿路结石。钬激光碎石所形成的颗粒比气压弹道碎石、液电碎石所形成的颗粒小，易排净，提高了结石排净率，不但可以击碎任何成分的尿路结石，烧灼息肉，还可以切开狭窄的输尿管壁，而达到类似开放手术的疗效。钬激光光纤细小，便于进行精细的腔内操作，适用于各种腔内手术。钬激光以其安全、高效、适用范围广，创伤小等独特的优点和对软组织精确的消融、汽化、切割、凝固、止血作用、以及良好的碎石功能，能粉碎任何成分的结石，碎石效果明显优于液电、超声和气压弹道。目前，钬激光在泌尿外科腔内治疗中有不可替代的优势。
目前，气压弹道碎石和钬激光碎石已成为主导。而钬激光因为因具有更强大的碎石效果，并且能同时处理息肉、狭窄等，是其在临床中广受欢迎。
3经输尿管硬镜或软镜取石术
逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜为主，其损伤介于ESWL和PNL两者之间。随着输尿管镜和激光技术的发展，逆行输尿管镜配合钬激光治疗肾结石（2cm）和肾盏憩室结石取得了良好的效果。因女性患者输尿管镜可顺利进入肾盂，加以钬激光强大的碎石效果，以及可弯曲的光纤，碎石效果确切。即使是输尿管硬镜不能达到肾盂内的男性患者，输尿管软镜的应用使得这一问题迎刃而解。经输尿管软镜可达95%患者肾脏的全部肾盏，包括下部肾盏。配以钬激光碎石，可治疗哪些ESWL和经皮肾镜禁忌的有出血倾向的肾盏结石患者。但是输尿管镜需进入全段输尿管，有引起输尿管黏膜撕脱、输尿管断裂的可能。
4PNL手术方式治疗肾结石的发展过程：PNL—MPNL
Femstom等最先报道，经皮肾镜（PNL）所创设的通道在X线透视下成功套石。Alken和Clay-man等在此基础上，成功实施了肾镜直视下取石术。并将超声碎石术和液电碎石术在PNL中成功应用，拓宽了PNL的适用范围。但传统的PNL要扩张达F26—F30,通道大，容易损伤叶间血管或撕裂肾盏颈而引起大出血，这给传统PNL的推广造成的难度。随着新型碎石工具的出现，针对传统PNL通道大、并发症重等不足，经过多年的临床实践，李逊等提出，微创PNL(即MPNL),经皮肾穿刺造痿工作通道为F14—F16，用F8.0/9.8输尿管镜代替肾镜，通过工作通道进入肾集合系统或输尿管上段碎石，取石，结石清除率达90%，且无严重并发症发生。微创经皮肾镜取石术（MPNL）拓宽了手术的适应范围，推动了PNL技术的发展，是肾结石目前最理想、最先进的微创手术方式。
5MPNL与钬激光在复杂肾结石治疗中的应用
复杂性肾结石的治疗仍然是泌尿外科的难题之一，手术目的是为了最大程度的保护肾功能，减少临床有意义的残留结石发生，控制尿路感染。近年来发展的经皮肾穿刺钬激光碎石术，治疗肾盂结石，肾上盏结石，部分中盏结石，铸型结石和鹿角型结石，取得了满意碎石效果，尤其对结石合并肾积水，感染，肾功能不全，体质差不能耐受开放手术的病人，经皮肾穿刺钬激光碎石术有其独特的疗效。对于复杂性肾盂结石，微创经皮肾镜取石术（MPNL）是一种理想的治疗原则。例如:对于肾盂输尿管连接处梗阻合并肾盂结石的患者，用ESWL或经输尿管镜碎石术都难以成功，而通过微创经皮肾镜技术，应用钬激光治疗，不仅可以解决结石，还可以对肾虚输尿管连接处狭窄于于以内切开治疗。对于肾盏憩息结石，最好的处理方法也是MPNL治疗，在碎石同时，还可以对狭窄的盏颈行球囊扩张和切开。Kim等用PNL方法治疗肾盏憩室结石，术后第1d结石排净率为85.7%。Sofer等，研究了例上尿路结石患者接受钬激光碎石的疗效和安全性。结石完全排净率为97%，其中下段结石为98%，中段结石为%，上段结石97%，肾脏结石为84%。
传统PNL最常见术后并发症为发热、感染。此外，还有大出血、败血症，动静脉痿、肾周血肿、气胸、胸腔积液、甚至被迫切肾等。经皮肾镜术PNL术后全身炎症反应综合症的发病率高达9.8%。但是采用小通道（F15—F20）的MPNL,几乎无严重并发症出现。经皮肾微造痿输尿管镜钬激光碎石在临床上逐渐得到广泛运用，并取得满意的效果，结石排净率大约为83.7%—89%。MPNL顺利进入输尿管腔，处理输尿管上段结石，彻底改变了泌尿外科医师对鹿角性结石唯有开放取石的尴尬局面，对开放手术后复发的结石和不能耐受开放手术的患者具有重大意义。
赞赏